施德氏根管治療特別強調「根管系統」的觀念，因為自然牙齒內部的根管型態，本就不應只有主幹(主根管腔)而已；事實上，它像樹幹一樣，有著些微彎曲的主幹，還有許許多多的岔分枝(側支根管)存在。任何一位牙醫師若只展示了一張剛作好根管清創與修形的X光影像，是很難讓人信服該根管已經被擴創的夠乾淨了；通常，必須得完成根管填充，並呈現出既適當且扎實又緊密的根管型態與系統，有了這樣的X光影像紀錄，才比較容易說服人，之前的的確確已經下足了功夫，完成了理想且適切地根管清創與修形。同時，施德氏技術所要求封填出的根管型態，絕不能像「華盛頓紀念碑」那樣直挺挺、死板板、硬梆梆的樣子，因爲若有如此的根管封填影像，可以想見當初所作的根管清創與修形，必定使用了太多的器械工法，顯露出過於匠氣的痕跡，是在人工創建新的根管型態。而施德氏所強調的根管清創與修形手法，則是希望能夠依順著根管原有自然的形態與流向，適當且勻稱地去作擴創與修形，隨後經由獨特地垂直緻密擠壓封填技巧，就能夠展現出有著平滑流暢、凹凸有致、柔順自然的根管型態與系統。
底下的案例展示就為大家揭示施德醫師(Dr. Schilder)的學生們，如何能夠從術前的X光影像，就能縝密地判讀出可能側支根管通道之所在，並於根管封填完成後，就在所預判的相對應處，緻密地呈現出原有複雜的根管系統，完美地闡釋並實踐施德氏根管治療 (Schilderian Endodontics) 的理念與技術。
案例展示與說明： 案例一 原清晰可見的主根管腔突然消失 岔分的根管通道即將現身
Fig 1A
Fig 1B
圖 1A 15原本清晰可見的主根管影像突然變得模糊不清，須留意該部位可能存在有根管分歧或彎折
圖 1B 牙周韌帶空間突然變寬處，通常是根管出口所在，如15其牙根中段部位朝遠心處，以及根尖部位的病灶
右上第二小臼齒(15)，在術前檢視X光片( Fig 1A)時，發現該牙於根尖處有一病灶(radiolucency)。當追蹤主根管路徑時，感覺大約在牙根中段三分之一以下，原本清晰的主根管腔影像突然變得模糊不清。依據許多術後持續追蹤檢視病例所積累的臨床經驗，這可能是由於該部位存在有根管分歧、彎折、或曲折，因而導致原本清晰的主根管影像突然變得模糊不清。
經過適當地遵循根管清創預備、修形的準則進行治療，並施以三度空間暖牙膠完整緻密地充填根管系統之後，在完成根管充填的影像( Fig 1B )也再次證實就在牙根中段三分之一以下，其主根管腔的確分歧成兩條路徑，而其中之一通道，再往根尖處，又有另一側支根管的分岔。此外，影像中( Fig 1B )還顯示在主根管腔與其側支通道之間，都可見到一些白中帶白(white in white)的點狀影像，這些可能都是一個個細微、短窄的側根管投影，充分顯示出複雜的根管系統，經由完整緻密封填後，所呈現的完美結果。
案例二 根尖部有彎曲之主根管和多個側支根管通道 將是常態
Fig 2A
Fig 2B
Fig 2C
圖 2A 顯示35前次之根管清創預備和填充並不完全
圖 2B 再治療後，可見35之根尖部位有中度彎曲之主根管形態及多個經緻密填充的側支根管通道
圖 2C 經徹底根管清創預備與完整緻密填充治療後之35，才能無後顧之憂地作為固定贗復牙橋的支柱
一位好友也是轉診牙醫師自己的母親，下颌小臼齒可能因舊有牙冠邊緣發生滲漏現象，而導致有急性齒髓炎的症狀。具轉診醫師描述其母親原本不舒服的情況，因施行根管清創、封填後，確已改善了許多。不過，母親仍時常抱怨該牙會有間歇性悶痛感，尤其總是在夜深人靜時，會不自覺發作。由於轉診醫師相當認同Dr. Schilder的理念，於是親自帶著母親前來求診，並詳細說明該根管之根尖側已擴創至ISO #40，而封填之長度乃是他竭盡所能可到達之深度(Fig 2A)。經運用施德氏技術 (Schilderian Endodontics)重新施行根管清創、修形後，由最後封填之結果，發覺該主要根管通道於根尖側有一中度彎曲型態，而且就在彎折處兩側皆各有一側分枝(lateral branches)，充分顯現出原本複雜的根管系統(Fig 2B，2C)。重要的是：於後續的追蹤檢查時，該病痛牙前述提及的不舒服、悶痛感已全然消除。相信日後經由適當地牙橋贗復體製作後，該牙依然能夠負擔起必要的咀嚼功能。而且也由於該牙複雜的根管系統重新被徹底地清創、修形與封填，對置放於其上贗復體功能的發揮與維繫也將更有信心。
案例三 將牙根周旁病灶想像成一球狀體，於球體最鼓起處作一正切線，垂直此切線往球心，碰觸牙根表面之處，通常會有根管出口
Fig 3A
Fig 3B
Fig 3C
Fig 3D
Fig 3E
圖 3A 35根尖周旁有放射透射影像，可將其想像為一球狀體病灶
圖 3B 若於根尖部球體透射影最隆起處，做一假想之正切線，垂直此切線朝球心方向，觸及牙根表面處，應該就會有側支根管的出口存在
圖 3C 根充6週後，根尖周旁透射影像已大幅縮小
圖 3D 根充半年後，根尖周旁病灶已幾近癒合復原完全
圖 3E 根充1年後，根尖周旁透射影像完全消失，而齒槽骨板重新呈現
三十多歲女性病友，就診時，其左下颌第二小臼齒(35)附近牙齦整個腫起來，經X光檢視，顯示該牙根尖部位有一病灶(apical lesion)(Fig 3A)。一般若發覺相關牙根周旁的韌帶間隙(PDL space)有突然變寬的現象(出現放射透射陰影)，常表示可能在這個韌帶間隙突然變寬的地方，其相對之牙根表面，應該存在有一個側根管的開口。另一個看法是必須想像到所有於正常情況下，不該存在的放射透射影像，即表示於該處之骨組織已有缺陷。當然，該想像到此一缺陷於實際上可能是成一球狀體，若能於此球體最鼓起處表面做一正切線，而垂直此正切線朝向球心的方向，在相對牙根表面就可能會有根管的出口存在。因為源自髓腔與根管系統內部的毒素，往往都會在根管對外出口處，蓄積得最快也最多，所以會在朝這個根管出口的相對方向破壞最多的骨組織。因此，整個根管治療的過程包括清創、修形與封填時，都要相當地精準，希望能於封填結果判讀時，就能在如術前判斷會有根管出口位置處，很確實地得到側支根管被紮實封填出來的影像。
此病例於根管封填後，經拍攝X光結果顯示，果然，在預先判斷有根管出口的位置附近，出現了側根管的影像(Fig 3B)。而相對於牙根表面所多出來的小白花，也就是因封填時，適當運用溫熱暖化具可塑流動性的馬來膠(gutta percha)，經擠壓飽滿整個根管系統內部後，於根管出口冒出多餘的糊劑(sealer)。實際上，它並不會影響相關病灶的癒合復原，而且病友也沒有任何抱怨不舒服的症狀。經過持續追蹤六個星期(Fig 3C)，六個月(Fig 3D)，一年(Fig 3E)之後，我們可以看到原有病灶都已逐步恢復正常，牙根周旁緻密的齒槽骨板(lamina dura)也都重新出現。
案例四 若是更換不同的X光拍攝角度 常會令人有意外的驚喜
Fig 4A
Fig 4B
Fig 4C
Fig 4D
圖 4A 術前X光片顯示15根尖部有牙周韌帶間隙增寬影像且偏向一側
圖 4B 15根管治療後，可見其根尖部呈現有經緻密填充的側支根管影像
圖 4C 術後半年追蹤，偏角度X光片顯示15根尖部位呈现其主根管有三個岔分的側支根管影像
圖 4D 15三個岔分的側支根管放大影像，顯示其各個通道出口皆有經緻密飽滿充填的朵朵白花
三十多歲女性病友，於術前X光影像( Fig 4A )顯示，15根尖側之牙根周旁韌帶間隙有突然變寬的影像，且偏向一側，非正中於頂部(apex)的情形，而經正規根管治療，封填結果顯示就在前述韌帶間隙(PDL space)變寬處之相對牙根表面，出現有一個側支根管被封填出來的影像( Fig 4B )。當時完成根管封填拍攝的X光片(在角度上)只能呈現出這樣的結果。但在第六個月追蹤時，所拍攝的X光片，由於拍照的角度恰可見到15根尖部位，呈現出主根管有三個岔分的側支根管通道的影像( Fig 4C)。且經由放大根尖部根管岔分處的影像( Fig 4D )，更可分別見到有多個放射阻射(radio-opacity)程度不同的白花，那一朵朵小白花正是因為垂直緻密填充根管時，糊劑(sealer)會先行，隨後帶著受溫熱暖化的馬來膠(gutta percha)進入所有管腔通道空間，最後於根管出口處在相對牙根表面，受到阻力而呈現。因此，最緻密的封填結果，往往自然而然就會在各個根管出口處，呈現朵朵小白花的影像。
案例五 根管中段部位若出現側支根管通道 請不必訝異
Fig 5A
Fig 5B
圖 5A 術前X光片顯示24除根尖部位有放射透射影像外，其牙根中段部位朝遠心側也有放射透射影像存在
圖 5B 若經適當治療，在根管充填後，就會於透射影相應位置處，呈現側支根管影像
病友為四十多歲的中年男性，(在之前的案例中，因緻密封填所看到的側支根管影像大都是在根尖部位)，若檢視此病例術前X光影像，可據以推測其在根尖處，應該也會存在有複雜的根管系統，又由於其牙根中段，朝遠心側面的韌帶間隙，也有突然變寬的放射透射影像( Fig 5A )。在這種情況下，如果牙醫師只是專注將根尖處複雜的根管系統充填好，卻忽略可能位於牙根中段處的側支根管通道出口，那就不能算是一個很完整的根管治療。
側支根管的踪跡不應認定只存在於根尖部位，若在術前X光影像中，看到病痛牙之牙根周旁，任何部位有突然變寬的韌帶間隙影像時( Fig 5B)，就必須要格外注意。在施術過程中，需再三提醒於此相關部位可能存在有複雜的側根管系統。因此，施行根管清創預備時，必須特別加以探索清理此部位可能存在的側支根管，並且必須藉由超音波裝置來輔助加強沖洗整個髓腔根管系統，以徹底執行清除感染(disinfection)程序。
案例六 鄰近牙位常會出現相似或相對應的側支根管通道
Fig 6A
Fig 6B
Fig 6C
Fig 6D
Fig 6E
Fig 6F
圖 6A 初次根管充填後，雖43根尖部位之近心側有一處牙周韌帶間隙增宽，卻不見有側支根管被填充的影像出現
圖 6B 經重新再治療根充後，就在预期的位置，出現側支根管的影像
圖 6C 再治療六週後，43根尖原近心側之透射影像已縮小，但44的根尖近心側卻有一處出現透射影像
圖 6D 根管治療後，43和44的根尖，均在相同的近心側邊，出現側支根管影像
圖 6E 44根管治療六週後，其根尖區透射影像已縮小，而43根尖之齒槽骨板已重現
圖 6F 兩顆牙經贗復齒冠配戴後，原根尖之病灶已幾近癒合復原完全
病友為八十多歲的婦人，是一位實習醫師的老奶奶，當實習醫師盡責地為老奶奶完成根管治療後，雖然老奶奶表示已經沒有不舒服的症狀。但這位實習醫師仔細檢視其術後X光影像( Fig 6A )時，發現到該治療牙(43)在其根尖近心側邊處，有牙周韌帶間隙增寬的現象。因實習醫師本人也相當認同施德醫師(Dr. Schilder)的理念，因此，決定將剛封填入根管的牙膠針(gutta percha)取出，重新施行治療。原根管經再次徹底清創、修形與封填後，就在預期的位置出現側支根管的影像( Fig 6B)。經再治療六週後的追蹤，即使是八十多歲的老奶奶，其43原根尖側邊的病灶，已有癒合復原跡象( Fig 6C )。然而，此時又發現44的根尖側邊也出現了放射透射病灶( Fig 6D )，經窩洞測試(cavity test)確認44齒髓已壞死，需要施行根管治療。遵循正規的根管清創修形與封填準則，完成根管填充後，皆可看到這兩顆相鄰的牙齒，都在根尖部位相同的側邊，出現側支根管影像( Fig 6D )。當完成鑄造根柱冠心的強化復形後，持續的予以追蹤檢視，發覺43和44原有的根尖病灶也都一樣慢慢的癒合復原( Fig 6E，6F )。所以可知，凡屬齒髓源性的病灶，當接受了適當的根管清創、封填後，其癒合復原的歷程將與病友年紀老少無關，而會是與病友的免疫機制有關。如果該病友的免疫系統有障礙，那無論給予什麼樣的治療方式，對於相關病灶的癒合都會有障礙。如果人體的免疫系統是健康的，那不論病友是年輕人或是老年人，由新手或有經驗的專科醫師施術，病痛牙在接受同樣謹慎的根管治療後，相關齒髓源性病灶，都是可以逐漸癒合復原回來的。
案例七 當量測長度的銼針偏離主根管通道的中心時 就在偏離處應該會有另一側支根管存在
Fig 7A
Fig 7B
Fig 7C
圖 7A 當量測根管清創長度時，若發覺銼針的行徑路線已偏離該牙根的正中位置時，就應懷疑在偏離處的相對向，存在有另一根管通道
圖 7B 根充片就在驗證術前的預判是否成真，當積累經驗後，自然會增添治療的信心
圖 7C 即使同一顆牙，不同的牙根，都各自有獨特且複雜的根管系統
右上第一大臼齒，術前從X光影像判讀明顯地看起來有三個牙根，分別是近心頰側根(mesiobuccal root)、遠心頰側根(distobuccal root )、和顎側根( palatal root)。按照口腔胚胎發育的觀點來看，如果一個牙根內只有一個根管的話，那根管應該會位於此牙根之正中央。但是當仔細檢視此顆牙的近心頰側根，於量測清創工作長度時，將根管銼針(file)放入其根管中，我們注意到在該牙根冠側三分之一部位(coronal third) ，若比對該牙根兩側表面，可見放入之銼針還位於該部位牙根的正中央，但是愈往根尖側就發現銼針已逐漸偏向一邊 (Fig 7A)。這與之前所說的追蹤根管主幹影像的道理一樣，如果根管銼針在X光影像上偏向一邊(file decentralized)，不在該牙根正中央位置上，即表示有可能在相對地另外一邊，存在有另一根管的管腔路徑。 經由檢視緻密根充之後的X光影像(Fig 7Bヽ7C)，可以清楚地看到該牙之近心頰側根、遠心頰側根、及顎側根，各個牙根皆出現有除主根管外，都另有一個側支根管分歧出來的影像。可見每一個牙根的根管系統都是各自獨立的，也都同樣的複雜多變。
案例八 牙根若有內凹轉折之處 常會出現側根管
Fig 8A
Fig 8B
圖 8A 24的牙根尖朝遠中側有一凹陷轉折(inner curvature)，經驗顯示該處常會出現側支根管
圖 8B 25的根尖部位，有許多岔分的側支根管通道，及多個根管出口，有賴經飽滿充填的根管糊劑，呈現出的朵朵小白花來引導見證
左上第一小臼齒( Fig 8A )24其牙根在靠近牙根尖的地方，有一個突然的彎折(inner curvature)，或許是因為這個牙根在發育的過程中，在此處遭遇到一些組織結構的屏障阻隔，使得它不得不繞一個彎以避開。因此仔細檢視牙根時，若見到有這種突然的彎折，應該預判該處可能會出現有側支根管分歧的影像。
同樣地，在緻密根充後，檢視術後X光影像( Fig 8B )，不論是24、還是25，在根尖部位皆呈現出複雜的根管系統，都可看到一朵朵白中帶白的點狀影像(white in white)出現，而這些都是因許許多多根管出口，經由垂直擠壓技術緻密填充後，在牙根表面開口處，根管糊劑因飽滿填充後所形成的朵朵小白花(puffs)。而這個景象就Dr. Schilder的觀點而言，正是做到完整緻密過度充填(overfilling)的極致表現。
案例九 牙根若有鼓起類似球狀莖 變異之處往往會出現側支根管
Fig 9A
Fig 9B
圖 9A 看似有著鈣化根管的34，因其根尖端有一球狀的鼓起，理當預判該部位或有岔分的側支根管通道
圖 9B 根充片可以看到原轉診醫師在冠側搜尋根管的痕跡，以及在根尖部轉折或鼓起處，經緻密擠壓填充而呈現出複雜側支根管通道的影像
左下第一小臼齒34( Fig 9A)，其牙根在根尖部位有一奇特的結構出現，狀似鼓起來的球狀莖(bulbous root tip)。這可能表示在此牙根發育的過程中，曾經受到周遭組織的阻隔、牽引，不得不自行繞個道，轉個彎，所以形成一個鼓起來的特殊型態，可想而知，其根尖部位的管腔必然較為複雜。此外，據轉診醫師描述，認為這可能是屬於有鈣化性根管的牙齒，因為他根本無法讓銼針進到根管主幹的管腔。而從術後X光片( Fig 9B )也可以看到轉診醫師原本搜尋根管的方向與實際管腔所在略有偏差。這常會發生在治療牙(有如本案例) ，因原先的齒冠外形已遭修磨過，成了有覆蓋贗復齒冠的支台齒，或者發生在排列不整，有點歪斜，或有牙位轉移的治療牙上。尤其是下顎的小臼齒或大臼齒，它們即使在正常齒列上，而且齒冠外形也算完整，由於這些牙齒在正常情況下，它們的齒冠就已略微向舌側傾斜，倘若一位臨床經驗不足的牙醫師，想對這些牙齒施行根管治療時，就容易會有搜尋不到根管主腔的困擾。
當重新找回主根管原來的路徑之後，遵照清創、修形與封填準則施術。根充後，就可發現在這球狀莖鼓起之處，恰好就有側支根管通道的影像出現，而且順著主根管腔越往根尖走，可見到竟又岔分出兩到三條不同的通道，這乃經由超充的根管糊劑，呈現出朵朵小白花所引導見證的。
案例十 完成根管填充後 當期待處處會有側支根管驚喜的現身
Fig 10A
Fig 10B
Fig 10C
Fig 10D
Fig 10E/a 剛剛根充完成
Fig 10E/b 一年後隨訪
圖 10A 即使同顆牙16各個不同牙根，都會有各自獨特復雜的根管系統
圖 10B 術前僅可見37有兩個彎彎曲曲的牙根，且其根尖部位有個疑似齒髓源性的骨組織缺損病灶
圖 10C 根充後，37除近心與遠心根呈現自然彎曲流向的主根管外，更驚喜地發現分別在牙根中段和根尖部，都有連接兩根管彼此間的交通支現身
圖 10D 根充一年後追蹤檢視，見證37原根尖骨組織缺損已幾近癒合、齒槽骨板再次呈現
圖 10E a/b 根充後以及一年後隨訪，局部放大37根尖端影像比對，除可見原病灶已癒合復原外，兩主根管相對管壁沿線都有許多白中帶白的點狀影像，代表彼此間有不少的側支根管通道相連，而近心根管最尖端還有清晰的岔分通道
經由病例積累的經驗得知，一顆牙齒各個不同的牙根，都有各自獨特的根管系統，可能在不同的部位和方向，會從主根管通道衍生出現不同的支幹分岔，或呈現出不同的側支根管型態( Fig 10A)。因此，我們必須學習於術前，充分尊重每一個牙根獨特複雜的根管系統，時刻想著隨處可能都會有側支根管的存在，這正是所謂的期待著處處會有驚喜的側支根管現身(expect the unexpected)。也就是說，只要在根管治療的每一步驟，都遵照著應有的準則去施行，那麼往往在根充後X光的影像檢視中，會充滿著許多的驚喜，而這些在在都是回應紀錄著牙醫師以及病友，彼此曾一起努力的成果，會在原先(即術前)無從預先判斷得知的部位，驚喜地出現經緻密飽滿填充後，呈現出完美複雜根管系統的影像。
正有如這顆左下第二大臼齒37，當術前X光檢視時( Fig 10B )，其根管影像除了在型態看起來比較彎曲外，絲毫看不出有什麼特異性存在。因其牙根尖周圍也呈現有放射線透射的病灶(radiolucent shadow)，所以，於術前就會預判到，可能在根尖處的根管系統將會很複雜。經過適當的清創、修形與充填之後，赫然發現該牙之近心牙根與遠心牙根，在各自的主根管通道中，都有白中帶白的影像( Fig 10Cヽ10D )。而且，從遠心牙根主幹的中段和近根尖處，都各有一根管間交通枝(intercanal communication)連接至近心牙根的主幹區。雖然，在二度空間平面的X光影像中，有時候於術前不易察覺出來，但重點是，只要根管治療的每一步驟都按部就班操作，原本就很複雜的根管系統，在運用暖牙膠垂直擠壓手法施術下，自然而然地就會被完整緻密的填充出來。同樣的，此一案例經過定期的追蹤檢視，可以看到原有的根尖病灶已經慢慢縮小、逐漸癒合復原，而原已消失的齒槽骨板也再次重現( Fig 10E a/b)。
心得與結語猶記得當年到美國波士頓大學跟隨 Dr. Schilder 接受其專科指導，除了學習到領先全球的根管治療技術和手法外；個人覺得最受惠的，是接受到了一套完整根管治療施術理念與思維的洗禮。而其中獲益最多的是，來自嚴格遵從恩師的訓示，堅持定期且持續有規律的追踪檢視，見證每一案例其病程發展，從中積累臨床經驗，不斷提升自己對案例的診斷能力與治療應變技巧。
序曲的案例，就在展示如何從術前根尖X光影像，預判即將接受治療的病痛牙，將於何處出現除主根管外的側支根管通道，而這些都是通過對案例治療後的追踪召回檢視，以眾多病例為師，所得出的經驗分享。相信各位牙醫師在日後若遇到有著類似情況的病痛牙時，就可以作出最快速與最好的診療服務。
Dr. Schilder’s Remark:
If the tooth (infection source) is extracted, the healing is equivalent to that which occurs after endodontics. The challenge is to eliminate the root canal system (source of infection) without taking out the tooth.
至於，您若心中還在納悶：「到底充填進入側支根管通道的內容物會是什麼？」以及「對充填飽滿溢出牙根外的糊劑或朶朶白花，將來是否會對牙根周旁的附連組織有所影響？」敬請持續關注下一曲目的鋪陳與論述，我將透過更多的案例展示，嘗試作更完整的陳述與說明，來為您釋疑解惑。